El análisis de causa raíz de fallas (ACRF) suele considerarse un ejercicio técnico, y con razón. Depende de la evidencia, los datos, la disciplina y un proceso estructurado. Cuando ocurre una falla, el equipo debe preservar la evidencia, recopilar la información adecuada y analizarla con la suficiente atención para distinguir los síntomas de las causas.
El panorama actual del análisis de causa raíz de fallas ofrece más datos que nunca. Las plantas tienen acceso a herramientas de monitoreo de condición, informes de análisis de aceite, registros de inspección, historiales de mantenimiento, datos de proceso, alarmas, tendencias y toda la demás evidencia que puede ayudar a explicar lo sucedido. El desafío ya no radica en si los datos existen o no, sino en si el equipo puede recopilarlos, comprenderlos y utilizarlos eficazmente.
Ahí es donde entra en juego la cultura.
En el podcast Gear Talk Noria habló recientemente sobre la «Cultura de la Confiabilidad”, un tema que solemos abordar en nuestros servicios de consultoría. Los equipos de confiabilidad de planta deben manejar grandes cantidades de información técnica y tomar decisiones que afectan el tiempo de actividad, la seguridad, los costos y la salud a largo plazo de los activos. Considerando la responsabilidad que recae sobre ellos, surge una pregunta importante: cuando un equipo analiza una falla, ¿qué tan bien trabaja en conjunto?
Los programas de lubricación industrial demuestran con frecuencia el valor del ACRF. Cuando se recopilan las pruebas adecuadamente y un equipo competente las revisa, el resultado puede ser mucho más que una máquina reparada. Un buen ACRF puede revelar deficiencias en las prácticas de lubricación, la estrategia de mantenimiento, la capacitación, las rutinas de inspección, los procedimientos operativos o el diseño de la máquina. Además, puede prevenir que el mismo problema se repita con otro nombre.
Pero incluso los mejores datos pueden desperdiciarse por completo si la cultura de un equipo es deficiente.
No descarte inmediatamente la palabra «cultura». No se trata de palabras corporativas de moda, sino de si las personas involucradas están realmente comprometidas, no solo con los objetivos de la organización, sino también con la responsabilidad del equipo de encontrar la verdad. Un mecánico, un operario, un técnico de lubricación, un ingeniero y un supervisor pueden ver la misma falla desde diferentes perspectivas. Cada uno puede tener una pieza del rompecabezas. Si la cultura fomenta el diálogo abierto, las piezas pueden encajar. Si la cultura desalienta el desacuerdo, esas piezas quizás nunca lleguen a la mesa de discusión.
Se suele decir que una marea creciente puede elevar todos los barcos, pero en ACRF, lo contrario también es cierto. Una observación ignorada, una preocupación desestimada o una conclusión apresurada pueden hacer que todo el análisis fracase.
Las estrategias, los formatos y los manuales de análisis crítico son útiles y deben revisarse y mejorarse periódicamente. Sin embargo, hay otro factor igualmente importante: la disposición del equipo a utilizar los datos con honestidad. ¿Fomenta la cultura el diálogo abierto? ¿Puede el equipo afrontar la incómoda verdad de que alguien pueda estar equivocado? ¿Puede el liderazgo escuchar las discrepancias sin interpretarlas como rebeldía?
La mayoría de las plantas han invertido cierto esfuerzo en recopilar datos y generar informes. Sin embargo, el destino de esa gran cantidad de información una vez recopilada es mucho menos común. La mejor herramienta para interpretar dicha información sigue siendo el factor humano. La experiencia, la memoria, la observación y el conocimiento de las máquinas suelen proporcionar el contexto crucial necesario para que los datos tengan sentido.
Ahí es donde la salud de la máquina se une a la salud del equipo.
Los equipos de mantenimiento industrial suelen estar formados por personas trabajadoras, capaces y resueltas. Esto representa una fortaleza, pero también implica que las personalidades pueden ser muy fuertes y las opiniones aún más firmes. Al iniciarse una investigación de fallas, el proceso técnico es importante, pero también lo es la cultura en la que se desarrolla dicho proceso.
La gente que está en primera línea
En muchos casos, el operario o mecánico que trabaja directamente con la maquinaria a diario desea más que nadie que estas funcionen a la perfección cuando llegue a su turno. Hay orgullo en ello, pero también presión. Las consecuencias de las interrupciones, los tiempos de inactividad y las difíciles condiciones de arranque pueden ser intensas. Es útil recordar la gran experiencia que ya existe en el equipo.
El mecánico quiere que la máquina funcione correctamente y que la línea de producción avance sin problemas. Los mecánicos se encargan del mantenimiento de rutina y del no rutinario en condiciones que otros quizás nunca lleguen a ver por completo. Se ven sometidos a múltiples presiones, se les pide que equilibren la urgencia con la seguridad y se espera que prioricen el trabajo en función de la criticidad, el costo y el impacto en la producción. Con su participación en tantos aspectos que mantienen la producción en marcha, a veces resulta casi mágico lo que estas personas son capaces de hacer.
El operario aporta un tipo de conocimiento diferente. Los operarios se enfrentan a problemas cotidianos, cambios sutiles en el comportamiento de la máquina y pequeñas fallas de desempeño que quizás no se reflejen claramente en un informe. A menudo son los primeros en decir: «Ojalá dejara de hacer eso». Este comentario puede parecer casual, pero puede contener información valiosa. Cuanto más detallados sean los registros del operario, más útiles serán sus observaciones. Los operarios también pueden participar en ajustes críticos del proceso y comprender cómo los cambios en los materiales, la sincronización, las tolerancias o la técnica de operación afectan a la máquina. Algunos de ellos prácticamente pueden comunicarse con la máquina a través del PLC y saber con exactitud cuál quemador, bomba, válvula o rodamiento dará problemas al final de la semana.
Algunas plantas también invierten en personal especializado en lubricación. Estas personas proporcionan información crucial mediante observaciones registradas, rutas de lubricación, hallazgos de inspección, muestreo de aceite y monitoreo de condiciones. Su capacidad para mantener el equipo de lubricación, recolectar muestras representativas y mantener los registros organizados puede contribuir significativamente al buen funcionamiento de la maquinaria. En un ACRF, los informes del análisis de aceite deben ser fáciles de encontrar, estar debidamente rotulados y revisarse en contexto. El manejo de las muestras, su historial y la presentación oportuna de informes son fundamentales. Si los datos del análisis de aceite se van a utilizar como evidencia, el equipo necesita tener la certeza de que la muestra se recolectó, manipuló e interpretó correctamente.
Luego está el ingeniero de planta. Este ingeniero aporta conocimientos técnicos profundos, una estructura para la resolución de problemas y la capacidad de vincular las observaciones de campo con las preocupaciones relacionadas con el diseño, el proceso y el sistema. Necesitamos ingenieros de planta con una visión lo suficientemente amplia como para comprender todo el proceso y, a la vez, lo suficientemente especializados como para centrarse en los detalles cuando el problema lo requiera. Gran parte de esta capacidad proviene de la formación académica formal, así como de la experiencia adquirida con esfuerzo. La comunicación, la integración de datos y la resolución de problemas en equipo son ahora herramientas fundamentales de la profesión.
El liderazgo también desempeña un papel fundamental. Supervisores, gerentes y directores son responsables de marcar la pauta, establecer prioridades y mantener todo en marcha. Muchos cuentan con años de experiencia en planta. Otros aportan formación académica, experiencia en gestión o una habilidad innata para organizar a las personas en torno a un objetivo. Todos ellos influyen en la cultura y la dirección del desempeño de la planta. Además, soportan la presión de saber con exactitud cuánto cuesta el tiempo de inactividad. En muchas plantas, esas cifras son asombrosas y están en constante cambio.
Los eventos que preceden a la falla de una máquina suelen ser observables. Alguien vio algo, oyó algo, ajustó algo, limpió algo, omitió algo, informó algo o convivió con algo. Por eso, las entrevistas con el personal de primera línea son fundamentales en el ACRF. No sustituyen la evidencia física ni los datos, pero a menudo proporcionan un contexto crucial que ayuda a explicar lo que los datos intentan comunicar.
A veces, el historial de una máquina desanima al equipo. Un activo de difícil acceso o con problemas crónicos puede acumular problemas sin resolver simplemente porque el trabajo es difícil, peligroso o fácil de posponer. El mecánico y el operador suelen saberlo mejor que nadie. Desean que se solucione ese problema tanto como la dirección.
El ACRF puede brillar en estos momentos, pero solo si se mantiene concentrado.
No permita que la evaluación de riesgos se convierta en una sesión de acusaciones mutuas. Mantenga al equipo enfocado en el objetivo: comprender qué sucedió, por qué sucedió y cómo evitar que vuelva a suceder. Cree un espacio donde las personas puedan compartir ideas, inquietudes y observaciones sin sentir que están en un tribunal. Revise los niveles de criticidad al desarrollar tareas de mantenimiento preventivo. Revise las estrategias cuando cambien los activos. Explique por qué ciertas recomendaciones pueden o no estar alineadas con los objetivos de la organización, las preocupaciones de seguridad, los requisitos de producción o las restricciones presupuestarias.
Quienes trabajan en primera línea suelen tener un amplio conocimiento sobre las características de la máquina y están muy comprometidos con su desempeño. Por lo tanto, no debería sorprenderle ver con frecuencia a mecánicos hacer muecas cuando se les pregunta sobre un problema crítico. Si me dieran un dólar por cada vez que alguien dijera que mencionó una preocupación legítima, pero sintió que fue ignorada, podría comer muy bien durante mucho tiempo.
A veces, simplemente mantener a la gente informada ayuda a mantener la perspectiva. Recuérdeles el objetivo. Explique de nuevo el motivo de la dirección que están tomando. No pierda la oportunidad de elogiar a quien haya contribuido bien y, cuando sea posible, concluya la conversación con una nota positiva. Los equipos necesitan victorias.
El desacuerdo no es el enemigo
Las mismas características que hacen que las personas sean valiosas en una planta pueden intensificar los debates sobre el ACRF. Las opiniones firmes no son necesariamente un problema. De hecho, el desacuerdo suele ser una señal de que a las personas les importa lo suficiente como para reflexionar detenidamente sobre el tema.
La clave está en fomentar el desacuerdo de forma respetuosa, basada en pruebas y útil.
Un mecánico puede no estar de acuerdo con un ingeniero. Un operario puede cuestionar la suposición de un supervisor. Un técnico de lubricación puede señalar una tendencia en el análisis del aceite que complique la explicación preferida. Esos momentos pueden resultar incómodos, sobre todo cuando la presión por reducir el tiempo de inactividad es alta. Pero si todos trabajan para alcanzar la misma verdad, esos cuestionamientos pueden fortalecer el análisis.
Las posturas deben exponerse con claridad y respaldarse con pruebas siempre que sea posible, y todos los implicados deben recordar periódicamente que el objetivo no es ganar la discusión, sino comprender la falla.
La documentación es fundamental. El comportamiento de la máquina, el historial de mantenimiento, las decisiones de reparación, los resultados de las inspecciones, los informes de análisis de aceite y las observaciones del operador deben estar disponibles durante toda la vida útil de la máquina. Cualquiera debería poder retomar el trabajo donde lo dejó otra persona. Incluso una idea descartada puede ser útil, si ha sido registrada. Quizás no explique el problema actual, pero podría resultar importante en un análisis futuro.
Dicho todo esto, el liderazgo debe seguir ejerciendo su función. Hay que tomar decisiones. Hay que completar las reparaciones. La producción debe reanudarse. Por muy valiosa que sea una contribución o una inquietud, puede ser rechazada. Pero antes de descartarla, debe comprenderse.
La necesidad de actuar, encontrar soluciones y alcanzar los objetivos nunca pasa a un segundo plano. Sin embargo, a veces puede ser necesario ceder un poco el protagonismo para que el equipo pueda escuchar algo importante.
Un factor determinante para el fracaso de ACRF es cuando la gente deja de expresar sus inquietudes. Esto no suele ocurrir de repente, sino cuando las personas llegan a la conclusión de que hablar no sirve de nada, que la decisión ya está tomada o que el desacuerdo solo generará problemas. Una vez que esto sucede, se deja de informar sobre las evidencias observadas.
Las organizaciones deben prestar atención no solo al método ACRF, sino también a la forma en que se moderan las discusiones. Un buen foro está lo suficientemente estructurado para mantener el enfoque y es lo suficientemente abierto para que surja información útil. El liderazgo de la empresa marca la pauta, pero al final todos terminan participando y exponiendo sus argumentos.
Si el objetivo es llegar a la verdad, pregúntese: ¿todos están escuchando el caso con claridad y honestidad?
Un ejemplo práctico en planta de producción
Todo esto me impactó recientemente durante un proyecto de diseño de un programa de lubricación en planta. Comenzaba mi jornada laboral en una oficina de ingeniería donde mecánicos y técnicos especializados solían reunirse antes de sus rondas. Uno de los mayores placeres de mi trabajo es estar entre el bullicio habitual de esas salas: intercambio de ideas, observaciones perspicaces y algunos chistes mal contados.
Una mañana, un mecánico al que llamaremos Bobby entró con una sonrisa burlona, dispuesto a compartir un breve resumen de la reunión de ACRF de la que acababa de salir. Tras una serie de adjetivos cuidadosamente seleccionados, Bobby describió la situación a su atenta audiencia.
La planta procesaba una materia prima sensible al tiempo, la cual se hacía pasar por un conjunto de rodillos y una cortadora. El proceso incluía el pesaje del material, la presión de los rodillos y una lista de criterios de holgura a lo largo del sistema de accionamiento. Las especificaciones del producto se gestionaban en los rodillos, pero el proceso seguía desviándose de las especificaciones sin una solución clara.
Varios días antes, Bobby había tenido que ausentarse de su casa y presentarse inmediatamente en la planta para solucionar una falla crítica que se sospechaba estaba en el conjunto de rodillos. Otros mecánicos y supervisores no habían podido resolver el problema, así que Bobby llegó preparado para encargarse de la reparación.
Inspeccionó el sistema y expresó su preocupación por el material en sí. Según lo que pudo observar, el material no parecía comportarse como se esperaba. También señaló problemas recientes de desempeño de la máquina y pospuso el mantenimiento programado de un componente en particular.
Se le recomendó sustituir todo el conjunto del rodillo de alimentación.
Bobby expresó su preocupación de que un reemplazo completo pudiera generar costos innecesarios y dificultar el proceso de diagnóstico. Reemplazar todo el conjunto podría reactivar la línea de producción, pero también podría eliminar u ocultar evidencia antes de que se comprendiera la causa real.
Aun así, Bobby acató las instrucciones del supervisor y completó el reemplazo del rodillo. No se realizó ningún análisis de material para comparar sus características. Tras el reemplazo, el operario inspeccionó el material y afirmó que era adecuado para mecanizarlo a pesar de estar fuera del rango de tolerancia previsto. Bobby volvió a examinar el material y se sorprendió por la seguridad del operario. Lo probaron, realizaron ajustes menores y lograron que la producción volviera a funcionar dentro de las especificaciones.
Al día siguiente, Bobby asistió a la reunión matutina de ACRF. Un ingeniero lo felicitó por haber solucionado el problema. Bobby discrepó. Creía que el estado del material seguía siendo cuestionable y señaló que las mediciones relacionadas con los rodillos aún no cumplían con las especificaciones.
Tras esa reunión, Bobby entró en la sala de ingeniería dispuesto a contar la historia. Mientras hablaba, nuevos lotes de material se dirigían a la misma cinta transportadora y seguían fuera de especificación.
Ahora Bobby tenía al menos dos variables importantes aún sin resolver: las mediciones de los rodillos de un conjunto recién reemplazado y la inconsistencia del material en varios lotes, tanto dentro como fuera del rango de proceso previsto. Todo esto ocurría bajo presión de tiempo mientras aún se estaban implementando otros procedimientos de resolución de problemas.
Esta es una breve historia sobre la vida en una planta, pero también es una muestra representativa de lo que sucede en las fábricas constantemente. Tenía la cabeza llena de preguntas, como les pasa a algunos lectores. Otros ya saben perfectamente hacia dónde sopla el viento.
Hay mucho que analizar en una historia como esa. ¿Era realmente el problema el conjunto de rodillos? ¿Era el material el problema? ¿Eran correctas las especificaciones? ¿Eran confiables las mediciones? ¿La reparación solucionó el problema o simplemente reinició la producción el tiempo suficiente para que volviera a aparecer la misma condición? ¿Quién tenía razón? ¿Quién estaba equivocado? En algún momento, alguien tenía que tomar una decisión.
Aquí es donde la cultura de ACRF cobra importancia.
Una planta puede elogiar la reparación y aun así pasar por alto la causa raíz. Un equipo puede poner en marcha la producción y aun así dejar intacto el mecanismo de falla. Un mecánico puede tener razón sobre una variable sin resolver y aun así ser desestimado por razones prácticas. Nada de esto es inusual. La cuestión es si la preocupación se identifica, se analiza y se lleva a cabo, o si desaparece porque la línea de producción vuelve a funcionar.
La máquina es indiferente a las estrategias de alineación global sinérgicas. Si se la ignora el tiempo suficiente, detendrá la producción a la 1:15 de la madrugada de un sábado y dejará que todos lleguen con los ojos legañosos para descubrir que el último ACRF quedó sin terminar.
Lo que revela la cultura
A lo largo de los años, he tenido la oportunidad de trabajar estrechamente con muchos equipos directivos de planta. La presión por rendir con confianza y constancia puede ser considerable, pero la mayoría de las personas que conozco realmente desean hacer bien su trabajo. Lo respetan y quieren hacer lo correcto de la mejor manera posible. Es realmente digno de observar y de presenciar. El trabajo en equipo y las relaciones que se establecen pueden ser extraordinarias.
La colaboración entre personas serias para afrontar retos importantes siempre genera intensidad. Habrá desacuerdos, frustración y presión por parte de producción, mantenimiento, ingeniería y la dirección. Pero con el equipo, la cultura y el liderazgo adecuados, también existe la oportunidad de lograr mejoras tangibles y salir fortalecidos.
Los equipos necesitan una victoria.
Si esta mañana entrara en su sala técnica o de mecánicos y les preguntara si consideran que las reuniones de ACRF son productivas y efectivas, ¿qué responderían? ¿Dirían que el equipo trabaja bien en conjunto, logra los objetivos de manera eficiente y lleva la planta en la dirección correcta? ¿O dirían que en las reuniones se defienden las conclusiones, se ignoran las preocupaciones y los mismos problemas reaparecen con las nuevas órdenes de trabajo?
Los prejuicios y el orgullo suelen estar en juego cuando los expertos deliberan. Es algo humano. Pero la excelencia y la integridad deben ser prioritarias en una cultura sana. Es fundamental dedicar tiempo a la discusión, el cuestionamiento y el debate. Necesitamos examinar periódicamente cómo recibimos las perspectivas de personas con diferentes tipos de experiencia y conocimientos adquiridos con esfuerzo.
Una parada, una falla o un defecto crónico nunca son convenientes. Generan costos, presión y riesgos. Pero también representan una oportunidad única y valiosa en cuanto a datos. El equipo puede acceder a evidencia, comportamientos y observaciones que no son visibles durante el funcionamiento normal. Que la organización escuche atentamente al equipo influirá en el resultado del programa de confiabilidad.
Todos deberían comprender la importancia de mantener los indicadores clave de desempeño (KPI, por sus siglas en inglés), pero no todos son responsables de tomar la decisión operativa final. Por eso, el flujo de información es tan crucial. Los líderes necesitan evidencia confiable. Los ingenieros necesitan contexto. Los mecánicos necesitan saber que sus observaciones son importantes. Los operadores necesitan una forma de reportar lo que ven sin ser considerados una molestia. Los técnicos de lubricación necesitan que sus datos de inspección y análisis de aceite formen parte de la conversación, no que sean un archivo adjunto que nadie abre.
El factor humano es lo que da vida al dominio de la tecnología. Quienes trabajan en primera línea pasan gran parte de su tiempo conectados directamente a la maquinaria que se les confía optimizar. Facilíteles la tarea de aportar observaciones e inquietudes. Recopile su conocimiento. Pruébelo. Documente. Úselo.
Los datos son una herramienta poderosa, pero su utilidad depende de lo que la cultura permita.
En un mundo de monitoreo de condiciones, análisis de laboratorio, programas de mantenimiento preventivo, proyectos de ingeniería, plazos de entrega, nuevas iniciativas, indicadores de desempeño e inteligencia artificial, ¿podemos seguir escuchando a las personas que están justo al lado de las máquinas? Deberíamos escuchar con atención.
Micah Sebastian Noria Corporation. Traducción por Roberto Trujillo Corona, Noria Latín América