Efectuando una Investigación del Escenario de Falla

Nov. 20, 2013

Autor: Comunicación Noria

Última actualización: 05/14/24

Como líder del grupo de investigación de falla de Noria, he conducido muchos estudios interesantes en busca de las causas raíz de las fallas y sus soluciones. Entre ellas se incluyen fallas de sistemas de misiles, accidentes en autopistas, desplome de helicópteros y turbo-generadores destrozados. La mayoría de estas cerca de 100 investigaciones fueron sustancialmente retrasadas por errores cometidos en la recolección de datos y al preservar la evidencia.

Sabemos que cuando se presenta una falla crítica, debemos hacer cualquier esfuerzo para prevenir que vuelva a suceder. Si no intervenimos para eliminar la causa raíz, la recurrencia está prácticamente garantizada. Por lo anterior, los departamentos de mantenimiento deberían considerar las investigaciones de falla tan seriamente como lo hacen con las actividades de reparación necesarias para regresar una máquina a servicio. Aún con todo lo anterior, es frecuente que, una vez que la producción se reestablece, la urgencia y memoria de la falla comiencen a desaparecer.

Hemos publicado ampliamente sobre la importancia del Análisis de Causa Raíz (RCA) y los pasos necesarios para llevarlo a cabo. Esta columna no se referirá a estos procedimientos bien documentados, en lugar de eso se enfocará en las tareas, igualmente importantes, de preservar y recolectar las evidencias. Después de todo, esta evidencia sirve como materia prima esencial en los procesos de RCA. La calidad e integridad de esta evidencia (materia prima) es posiblemente el factor central que determina la precisión de los resultados finales (la causa raíz y el RCA terminado).

Tristemente, para el momento en que recibo una llamada para participar en un RCA, usualmente queda sólo un rastro de la evidencia. Quizás haya unos cuantos fragmentos de un rodamiento roto o los restos, fuera de la carcasa, de una bomba que falló. En otros casos, pudieran existir fotografías de la escena del crimen, tomadas por un técnico precavido. Por supuesto, hay múltiples anécdotas y teorías personales de gente que llegó primero a la escena. Pero cuando se trata de recolectar información de calidad y preservar evidencia física, lo que está disponible es por lo general bastante escaso. Mi consejo para preservar evidencia es el siguiente:

Qué Hacer Cuando se Sospecha una Falla Inminente

Qué Hacer Durante o Inmediatamente Después de una Falla

En algún punto, el inminente fin de la vida útil de una máquina será notorio. En otros casos, la máquina puede fallar precipitadamente con poca o nula advertencia. Esto se conoce como falla por muerte súbita. Sin importar el caso, es hora de comenzar a preservar la evidencia asegurando la escena del crimen.

Alerte a los operadores y equipo de mantenimiento de que ha ocurrido una falla (o que está próxima a ocurrir) y que la protección de la evidencia es sumamente importante. Asumiendo lo listado anteriormente, es decir que los datos previos a la falla y la recolección de evidencia se tienen, debe hacerse lo siguiente durante la falla de la máquina o inmediatamente después:

  1. Documente todas las lecturas finales mientras la máquina aún está operando: temperaturas, vibraciones, desplazamiento del eje, presión, velocidades, cargas, tasas de flujo, etc.
  2. Localice señales de intrusión, reparaciones defectuosas, sabotaje, daño exterior, mala operación, etc.
  3. Tome fotografías de cualquier condición que pueda ser relevante, incluyendo mirillas, condiciones del tanque, fugas, etc.
  4. Entreviste a los testigos. Pregunte qué observaron, escucharon, olieron, y cualquier otra cosa que pudiese ser relevante. Documente las entrevistas.
  5. Haga contacto con su investigador de falla para que le aconseje sobre los pasos siguientes.

Qué Hacer Durante la Reparación y Desmontaje

Típicamente, la evidencia más importante se pierde, destruye, altera, o simplemente no se maneja adecuadamente durante la reparación de la máquina. Aunque es muy importante regresar a una máquina a operación rápidamente, no sea imprudente tratándose de recolección de datos y preservación de evidencias. Considere lo siguiente:

  1. No tire nada, especialmente durante las reparaciones, desmontaje e inspecciones finales. Guarde los filtros de aceite usados, grasa o aceite usados, refrigerante usado, BS&W, partes dañadas, lodo, respiradores, tapones magnéticos, etc. Empaque y etiquete apropiadamente todas las partes preservadas como evidencia.
  2. No limpie nada. Déjelo al investigador de falla.
  3. Obtenga muestras del aceite nuevo que se empleó para rellenar o cambiar el aceite. Guarde una muestra de la grasa nueva si el equipo es lubricado por grasa.
  4. Fotografíe el proceso de desmontaje y reparación. Utilice tanto video como fotografía digital. Muchas partes pueden necesitar ser fotografiadas con iluminación adicional o con lentes especiales.

No fuerce a su investigador de falla a especular al azar sobre la causa raíz debido a que la investigación fue dañada por evidencia inadecuada o mal preservada. Conduzca talleres de investigación de ciencias forenses para el grupo de mantenimiento, ingeniería y operadores, auxiliándose con investigadores expertos.

Establezca políticas y guías que definan claramente cómo conducir RCAs y preservar evidencia. Y recuerde esto: Es difícil determinar la causa exacta de la muerte de una persona cuando todo lo que queda del cuerpo es un dedo.

Noria Corporation. Traducido por Roberto Trujillo Corona, Noria Latín América. 

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