Simplemente A Prueba de Errores - Noria Latín América

El peor desastre aéreo en el mundo ocurrió en la isla española de Tenerife. El accidente que cobró la vida de 583 personas que viajaban a bordo de un Boeing 747 se atribuyó a una serie de desafortunadas coincidencias y errores, siendo la más atroz de ellas la decisión de uno de los pilotos para iniciar un despegue no autorizado en una pista en la que se estaba desplazando otro avión. Como resultado del accidente, se establecieron nuevas reglas para la comunicación dentro de la cabina de mando entre el piloto y el segundo oficial, lo que hasta el año 1977 permitía un estilo dogmático de comando donde el segundo oficial no tenía permitido retar o poner en duda las decisiones de cualquier piloto. Esto, junto con otros cambios, se implementó inmediatamente en un intento por prevenir que volviera a presentarse una catástrofe similar.

A Prueba de Error

Como la mayoría de los accidentes que se dan en la transportación comercial, tan pronto como se encuentra la causa raíz, las agencias reguladoras como el Buró de Seguridad de Transportación Nacional (NTSB, por sus siglas en inglés) y la Administración Federal de Aviación (FAA) típicamente recomiendan cambios en los procedimientos, o en donde se encuentre el componente que falló, para rediseñar el sistema. Este proceso a menudo se refiere como a prueba de errores y se encuentra entre nosotros a diario. Considere la conexión con rosca izquierda que está colocada en la entrada de gas de su tanque de gas butano, la cual está diseñada para prevenir que se le acople cualquier regulador de presión para oxígeno, lo que podría provocar una explosión cuando un agente oxidado se mezcla con un gas inflamable, como el propano. O el seguro en las tapas de los frascos de medicinas, diseñados para prevenir que los niños abran el envase. En cada caso, no pensamos necesariamente por qué fueron diseñados de esa manera estos artículos, simplemente confiamos en que harán el trabajo como se espera.

Esto mismo aplica para las tareas básicas de mantenimiento, como la lubricación. Muchas organizaciones tratan de dejar el error humano fuera de la mezcla; lo que es un error. Regresemos al desafortunado incidente en Tenerife. Es muy cierto que una de las primeras reglas que un piloto aprende en la escuela de vuelo es no intentar un despegue a menos que control de tráfico se lo autorice. Aun así, él eligió hacerlo. Si bien las consecuencias fueron fatales, este simple acto cae en la categoría de “los errores pasan” – un hecho de vida cuando interviene un proceso humano, no imparta que se trate de volar un aeroplano o lubricar un rodamiento. Más que enseñar a los técnicos que agregar un lubricante equivocado a la máquina es malo –la mayoría sabe esto- necesitamos desarrollar un sistema a prueba de errores para nuestras prácticas de lubricación.

Etiquetado

¿Y cómo podemos implementar procesos a prueba de errores en la lubricación? Una manera obvia es por medio del etiquetado: aplicando etiquetas con diferente forma y colores a las máquinas, dispositivos de transferencia y tanques de almacenamiento para asegurar que el aceite o grasa incorrecto se aplique accidentalmente. Pero aun con las etiquetas pueden presentarse errores. Así que podríamos ir más allá colocando accesorios de despacho de diferentes medidas –igual que se hace en el tanque de gas propano. Por ejemplo, con frecuencia aconsejo a los clientes en procesos de manufactura que utilicen diferentes tipos de accesorio (graseras) para aplicar grasa –una grasera estándar (tipo zerk) para aplicaciones grado alimenticio y una grasera del tipo botón para grasas grado alimenticio. Una vez más, esto no garantiza que los errores no se presentarán, pero con tales arreglos, sería necesario remover las graseras y sustituirlas por otras de diferente estilo – mucho menos probable que sólo acoplar una pistola de engrasar diferente con el conector correcto.

Minimizar Errores

En el proceso a prueba de errores, debemos dirigirnos al segundo principio de la minimización de errores el cual es “Hacerlo Súper Simple”. Usted sabe, somos creaturas de hábitos. Los errores se presentan incluso cuando hacemos alguna tarea simple y rutinaria que la “perdemos de vista” o perdemos el foco, o cuando tratamos de cortar camino. El cortar camino puede ser una fuente mayor de errores, pero puede minimizarse haciéndolo de la manera más simple, de la manera correcta.

Tomemos por ejemplo la acción de cambiarle el aceite a una caja de engranes. Al cambiar el aceite, es importante remover tanto aceite viejo como sea posible para prevenir que el aceite nuevo se contamine con partículas, agua o fluido degradado. Dependiendo del diseño de la caja de engranes, esta puede ser una propuesta difícil, particularmente si la caja de engranes está fría, lo que hace que el aceite se vuelva bastante más viscoso. A fin de ahorrar tiempo (cortar camino), podríamos ser tentados a no esperar a que salga la última gota de aceite del drenado por medio de gravedad, buscando terminar el trabajo lo antes posible. La colocación de un conector rápido en el puerto de drenado, permite utilizar un carro de filtración para drenar el aceite (con el filtro en modo de derivación –bypass) logrando hacer ahora la actividad en una fracción de tiempo de lo que originalmente se invertía, y permite que se pueda efectuar un lavado a la caja de engranes en el caso de que se detecte contaminación elevada en su interior. De manera similar, el mismo carro de filtración puede utilizarse para añadir aceite al equipo, empleando el filtro –una vez más la manera correcta (pre-filtrando el aceite nuevo) es por mucho más fácil que accionar manualmente una bomba para tambor sin filtro. Este es un ejemplo básico del principio “SIMPLE”: hacerlo de la manera correcta de la manera más fácil y nueve de diez ocasiones el trabajo se hará correctamente.

Soy un firme creyente de que poca gente se despierta cada mañana intentando hacer “las cosas mal”. Es claro que el piloto del 747 que inició el aterrizaje no autorizado no tenía intención de causar el trágico accidente – pero los accidentes pueden pasar, y pasan. Así que para tratar de prevenir el error en el mantenimiento y la lubricación, recuerde implementar “a prueba de errores” tanto como sea posible, ¡y hágalo simple”.

Noria Corporation. Traducido por Roberto Trujillo Corona, Noria Latín América.