Como jefe del grupo de investigación de fallas de Noria, he dirigido muchos estudios interesantes en busca de causas raíz y remedios para fallas. Estos incluyen fallas en el sistema de misiles, accidentes de carretera, accidentes de helicópteros y accidentes de turbinas y generadores. La mayoría de estas casi 100 investigaciones se vieron sustancialmente obstaculizadas por errores cometidos en la recopilación y preservación de pruebas.
Sabemos que cuando ocurren fallas críticas, se debe hacer todo lo posible para evitar que se repitan las acciones. Sin embargo, sin una intervención para eliminar la causa raíz subyacente, es casi seguro que se repita.
Es lógico que las organizaciones de mantenimiento consideren las investigaciones de fallos con la misma seriedad con la que lo hacen con las actividades de reparación necesarias para volver a poner una máquina en servicio. Sin embargo, con demasiada frecuencia, una vez que se ha restablecido la producción, la urgencia y el recuerdo del fracaso comienzan a desvanecerse.
Hemos publicado extensamente sobre la importancia del análisis de causa raíz (RCA) y los pasos necesarios para llevar a cabo un RCA. Esta columna no abordará estos procedimientos bien documentados, sino que se centrará en la tarea igualmente importante de preservar y recopilar pruebas.
Al fin y al cabo, es esta evidencia la que sirve como materia prima esencial utilizada en los procesos de RCA. Podría decirse que la calidad y la integridad de estas pruebas (materia prima) es el factor central que determina la precisión del resultado entregado (la causa raíz y el producto final del ACR).
Lamentablemente, para cuando recibo una llamada telefónica para participar en un RCA, por lo general solo queda una pizca de evidencia. Tal vez haya algunos fragmentos de un rodamiento roto o los restos descascarados de una bomba fallida. En otros casos, puede haber fotos de la escena del crimen tomadas por un técnico de alerta. Por supuesto, hay muchas pruebas anecdóticas y teorías personales de las personas que llegaron primero a la escena. Pero cuando se trata de recopilar datos de calidad y preservar la evidencia física, lo que está disponible suele ser bastante escaso.
Mi consejo sobre la preservación de la evidencia es el siguiente:
Qué hacer cuando se sospecha de una falla inminente
La preservación de la escena del crimen debe comenzar a la primera indicación de un problema. No esperes hasta que tengas un cadáver para actuar. La mayoría de los datos solo se pueden capturar cuando la máquina aún está funcionando, así que no desperdicie la oportunidad.
Cree un registro que sirva como una verdadera línea de tiempo de toda la información que podría ser útil en caso de que la situación empeore. Estas son algunas sugerencias:
- Guarde los filtros de aceite usados como evidencia en una bolsa de plástico sellada bien marcada. Tenga en cuenta el estado del filtro y las recolecciones anormales (brillo, lodo, color de los residuos, etc.). Registre la vida útil del filtro, especialmente si es más corta de lo habitual.
- Aumentar la frecuencia de la toma de muestras de aceite. Extraiga muestras primarias, secundarias y BS&W. Algunas muestras se pueden mantener en reserva y usar solo si es necesario para una investigación de RCA.
- Comience a buscar fallas estructurales y mecánicas como desalineación, pie cojo, resonancia, holgura, eje doblado, etc.
- Intensifique el análisis de vibraciones buscando fallas y condiciones incipientes reveladas por la velocidad del eje, la frecuencia de la malla del engranaje, la frecuencia de paso de paletas/cuchillas, la frecuencia de paso de rodillos/bolas, la frecuencia de jaulas, etc.
- Realice inspecciones frecuentes a pie de página. Revise las mirillas (nivel, espuma, emulsiones de color, etc.), bamboleo del eje, color y claridad del aceite, visores BS&W, lodos y barnices, anomalías de presión, fugas, tapones magnéticos, etc.
- La temperatura es un buen indicador de una falla inminente. Use pistolas de calor, cámaras infrarrojas y sondas de temperatura dedicadas para buscar excursiones térmicas.
- Las máquinas emiten una variedad de señales audibles; algunas son normales, pero otras no lo son. Reporte ruidos inusuales, traqueteos, estruendos, estallidos, etc. Utilice instrumentación acústica para aislar las emisiones ultrasónicas de estructura y otras fuentes de emisión sonora inusuales. Alternativamente, una varilla, una manguera de jardín o un estetoscopio podrían ser útiles para localizar problemas.
Qué hacer durante o inmediatamente después de una falla
En algún momento, el final de la vida útil de una máquina que se acerca rápidamente será vívidamente evidente. En otros casos, la máquina puede fallar precipitadamente con poca o ninguna advertencia. Estos se conocen como fallas de muerte súbita. En cualquier caso, es hora de empezar a preservar las pruebas asegurando la escena del crimen.
Alerte a los operadores y al personal de mantenimiento de que la falla ha ocurrido (o está a punto de ocurrir) y que la protección de la evidencia es de vital importancia. Suponiendo que los datos previos a la falla y la recopilación de evidencia mencionados anteriormente ya estuvieran en pleno desarrollo, se debe realizar lo siguiente durante la falla de la máquina o justo después:
- Documente todas las lecturas finales mientras la máquina aún está en funcionamiento: temperaturas, vibración, desplazamiento del eje, presión, velocidades, cargas, caudales, etc.
- Busque signos de intrusión, reparaciones fallidas, sabotaje, daños exteriores, abuso del operador, etc.
- Fotografíe cualquier condición que sea relevante, incluidas mirillas, condiciones del tanque, fugas, etc.
- Comience a entrevistar a los testigos. Averigüe lo que observaron, escucharon, olieron y cualquier otra cosa que fuera relevante. Documenta las entrevistas.
- Póngase en contacto con su investigador de fallas para obtener asesoramiento sobre los próximos pasos.
Qué hacer durante la reparación y el desmontaje
Por lo general, las pruebas más importantes se pierden, se destruyen, se alteran o simplemente se manipulan mal durante la reparación de la máquina. Si bien es importante que una máquina vuelva a funcionar rápidamente, no sea tonto cuando se trata de la recopilación de datos y la preservación de pruebas. Tenga en cuenta lo siguiente:
- No tires nada, especialmente durante las reparaciones, el desmontaje y las inspecciones finales. Guarde los filtros de aceite, aceite/grasa usada, refrigerante usado, BS&W, piezas dañadas, lodos, respiraderos, tapones magnéticos, etc. Embolsar o empaquetar todas las piezas conservadas como evidencia y etiquételas correctamente.
- No limpies nada. Guarde esto para el investigador de errores.
- Obtenga muestras del aceite nuevo que se utilizó para recargas o cambios de aceite. Guarde una muestra de grasa nueva si está lubricada con grasa.
- Fotografíe el proceso de desmontaje y reparación. Utiliza tanto el vídeo como la fotografía digital. Es posible que sea necesario fotografiar muchas partes con iluminación adicional y con lentes macro.
No obligue a su investigador de fallas a especular salvajemente sobre una causa raíz porque la investigación se vio paralizada por pruebas inadecuadas y mal conservadas.
Llevar a cabo talleres de investigación de la escena de la falla para el personal de mantenimiento, ingenieros y operadores, con la ayuda de investigadores expertos. Establecer políticas y directrices que establezcan claramente cómo llevar a cabo las RCA y preservar las pruebas.
Y recuerde esto: es difícil determinar la causa exacta de la muerte cuando todo lo que queda del cuerpo es un dedo.
Noria Corporation. Traducción por Julio Emmanuel Flores Meléndez, Noria Latín América