En una reciente reunión en una planta en donde estaba investigando una serie de fallas prematuras de bombas hidráulicas, el cliente inició haciendo una breve historia de la máquina, relatando los acontecimientos que condujeron a las fallas y después colocó sobre la mesa un montón de reportes de análisis de aceite.

Después de que terminé de tomar mis notas sobre lo que acababa de decirme, pregunté por el rango de temperatura normal de operación del sistema hidráulico. Un incómodo silencio llenó la habitación. En cierto momento el cliente se encogió de hombros. Entonces le pregunté acerca del rango de presión de operación del sistema hidráulico. Con una mirada en blanco y un tanto preocupado, el cliente respondió: “Mmm… Ni idea. No monitoreamos ninguna de esas cosas”.

90%

de los profesionales de la lubricación reconocen que una falta de atención ha impactado negativamente la confiabilidad de la maquinaria en su planta, de acuerdo con una reciente encuesta efectuada por machinerylubrication.com

Al final de la reunión, caminamos hacia el cuarto de control. Resulta que tanto la presión como la temperatura de operación estaban a la vista en la pantalla del controlador lógico programable (PLC, por sus siglas en inglés). Estos datos cruciales, al menos desde una perspectiva de confiabilidad, estaban a la vista, pero ocultos entre una gran cantidad de información, aparentemente más importante, de producción.

En mi experiencia, no es frecuente encontrar dentro de los departamentos un rango de concentración de atención tan cerrado. El resultado es algo que se llama “ceguera por falta de atención” (también conocida como “ceguera de taller”), es decir, están demasiado ocupados mirando hacia un solo lado que no son capaces de ver otra cosa que es igual o incluso más importante.

Puede sonar trivial, pero la ceguera por falta de atención puede ser fatal. El 29 de diciembre de 1972, el vuelo 401 de Eastern Air Lines se vio obligado a abortar su primera aproximación para aterrizar en Miami, Florida, porque la luz que indicaba el momento en que la rueda de la nariz del avión había bajado y estaba bloqueada en su posición, no se encendió.

Después de volar alrededor y elevarse nuevamente hasta 2,000 pies, el capitán y su copiloto se obsesionaron tanto con la iluminación de la bombilla, que no se dieron cuenta de que el piloto automático se había desconectado. Cuando el avión descendió hasta alcanzar 1,750 pies, la señal de alarma de altitud, que era claramente audible en la grabación de la caja negra, se disparó en la cabina. Sin embargo, ambos pilotos estaban tan concentrados en la bombilla, que ninguno de ellos se dio cuenta conscientemente de la señal.

Co-piloto: “Las pruebas no mostraron que las luces no funcionaban”

Capitán: “Eso es correcto”

Co-piloto: “Es una luz defectuosa”

Directamente en la línea visual de los pilotos, el medidor de altitud descendía en espiral. Es posible que ambos pilotos realmente lo observaran, pero no lograron captar lo que les estaba diciendo. Cuando el avión estaba a 7 segundos del impacto, finalmente el copiloto se dio cuenta que algo estaba muy mal.

Copiloto: “Hicimos algo con la altitud”

Capitán: “¿Qué?”

Co-piloto: “Todavía estamos a 2,000 pies, ¿no?”

Capitán: “¡Hey!, ¿qué está pasando aquí?”

El capitán tiró de la palanca hacia atrás con fuerza, pero ya era demasiado tarde. El avión se estrelló en Everglades, Florida, matando a 101 personas. De hecho, la rueda de la nariz estaba colocada en su posición durante la aproximación inicial; sólo había fallado una bombilla de US $12 (se había fundido).

La importancia de las inspecciones visuales

Muchas inspecciones de la maquinaria son visuales, y la revisión de los niveles de aceite es la actividad más común del monitoreo visual. Numerosos fallas potenciales de las máquinas se evitan gracias a un operario atento que se da cuenta de un nivel de aceite bajo o inexistente. Otras valiosas funciones pueden realizarse como parte de la inspección visual. Problemas de los lubricantes, como aceite contaminado con agua u otros materiales, aceite muy degradado u oxidado, y exceso de espuma, así como otras condiciones de la máquina, incluyendo vibración excesiva, bandas/correas flojas, cadenas de transmisión muy holgadas, y sujetadores sueltos o faltantes, son ejemplos de procedimientos que deberían ser documentados y programados rutinariamente. Esto debe servir como base de un programa de monitoreo de condición, no importa cuán sofisticado sea.

Este es un ejemplo dramático (y trágico) de cómo se puede estar demasiado ocupado mirando otras cosas y no ver lo que realmente es importante – y con consecuencias terribles. En un nivel diferente, veo esto con mucha frecuencia en mi trabajo de consultoría. Los clientes a menudo vienen a mí obsesionados con un tema o problema, cuando en realidad delante de ellos hay otro mucho más importante que merece mayor atención. Por lo general, esto no se debe a una falta de conocimientos, sino más bien a una falta de atención o, más precisamente, una mala asignación de recursos de atención entre departamentos o dentro de ellos, similar a la situación descrita al principio de este artículo.

Uno de los mejores activos que un consultor, en cualquier área de especialidad, trae a la mesa, es un par de ojos frescos. De haber entrado un tercer piloto a la cabina del vuelo 401 de Eastern Air Lines conforme se desarrollaba el drama, es muy probable que sus “ojos frescos” hubieran visto de inmediato lo que los pilotos titulares no pudieron observar.

Mi punto en general es que ninguno de nosotros es inmune a la ceguera por falta de atención. El primer paso para evitar caer en ella es estar consciente de la situación.

El accidente del vuelo 401 de Eastern Air Lines cambió la forma en que los pilotos son entrenados. El problema con la bombilla defectuosa no era sólo que el capitán se obsesionó con ella, sino que el copiloto también lo hizo. Todo el volumen disponible de recursos de atención estaba enfocado en una sola cosa.

Para evitar esta situación, sin importar si se está operando, manteniendo o solucionando problemas en sistemas hidráulicos, hágase regularmente la siguiente pregunta: ¿A qué más debería estarle prestando atención en este momento?

Noria Corporation. Traducido por Roberto Trujillo Corona, Noria Latín América.